第289章 285.形状 张力 体积 压力和角度
第289章285.形状张力体积压力和角度
对于替代膀胱的储尿囊,原则上来说选用肠段位置有一定的生理性指征。但在临床实践中,外科医生的喜好占了更为主导的地位。
原因还是在于,不管是哪里的肠段,在丢失后都不会对病人造成太大影响,而最重要的控尿机制也和肠段位置没有关系。除了手术中必须保护的神经和尿道平滑肌,需要注意的是肠管处理,看得终究还是外科医生的手法,而不是取哪段肠管。
在把肠道做成储尿囊的发展历史中,外科医生们发挥了大量的空间想象。
重建的储尿囊需要秉持高容量、低压力、无反流和重吸收三个重要特点。
而这三点决定了卡维的选择。
“首先我们要了解膀胱的特性。”卡维找到了回盲部,提起了一段回肠,说道,“为什么一个3*4*5cm的囊袋能存放500ml的尿液?”
“是因为膀胱壁里面有很多褶皱,增加了它的顺应性。”瓦特曼答道。
“对,顺应性。”卡维说道,“肠管本身并不是膀胱,顺应性不大,膨胀后的回弹收缩性能却要强上一截。相同容量的尿液进入膀胱和肠管储尿囊,所带来的压力不同。所以我们需要将容量做大,不然病人术后就会受到尿频困扰。”
“这么看来没有太大弹性的结肠并不好。”马西莫夫说道,“而且你之前也说了清洁上的问题。”
“对,在刚才所说的基础上,回肠在所有肠段中的顺应性最大,收缩性却要小不少。只要选取的肠管够多,就能营造出高容量低压力的环境。”
在卡维出现之前,截取肠管再缝合绝对是件天马行空的事儿。
现在卡维出现已经大半年,在场已经有一半人学会了肠管吻合。
虽说真正在手术中实际操作过的人并不多,但听着本不该出现在这个时间节点的怪异手术,似乎没觉得太离谱。截取肠管在他们眼里,要求并不算太高,只不过作为材料的肠子形状固定,如何扩大容积才是关键。
“这些只是肠管,能用的也就是一小段而已。”
“是啊,就算做成长形隧道,顺应性也不大,大概也就100ml左右,远没有膀胱好用。”
“要真换成这种替代膀胱,那平时2-3小时一次的排尿就会变成半小时一次.”穆萨摇摇头,心中充满了疑惑,“卡维医生,别卖关子了,直接告诉我们吧,怎么做?”
“想要增加储尿囊的容积,我们需要做的就是改变肠段原先的形状。”卡维将手里的肠管做了几个简单的折叠,说道“去掉管形,重新缝合后改成S形、W形,或者更类似于椭圆形或者球形外观。”
想要找到最合适的形状,需要长时间的临床实践,从尸体到病人,缺一不可。
事实上,这种手术从开发到成熟消耗了全世界泌尿外科医生20多年的努力,最终选择的形状还是要看外科医生的熟练度,并非一成不变。
除去外形容积的建立,卡维还需要建立足够的抗反流机制。
现代泌尿外科可能对反流并不感冒,毕竟有足够强悍的抗生素、大量先进的外科手术器械以及足够成熟的术后医疗体系支持。
术后上尿路损伤其实要经过漫长的时间沉淀,少则数年,多则几十年不等。做尿流改道新膀胱术的病人基本都是老年人,寿命本就有限,所以抗反流有必要但不是第一顺位。
但在19世纪,卡维做的就是一锤子买卖。
手术结束治疗也就结束了,就算手术本身出了问题也基本失去了纠正机会,没多少人能扛住连续两次手术。没有复杂高效的术后支持,他能做的就是把所有问题都尽量塞进手术里解决。
但卡维也是人,不是神,想要靠双手解决所有问题是不现实的。
即使经过了多次解剖练习,即使全医院的尸体资源都送到了他的手里,即使莫西埃和他的配合已经非常默契,他也依然觉得手术成功率不会太高。
最多只有七成,如果保守一些这个概率可能只有一半而已。
谁让埃德姆不是之前的普鲁士士兵,更不是费尔南,高龄+肿瘤已经夺走了这位法国绅士的身体健康。
剖开肠管做大量形状改变会极大延长手术时间,并且术后恢复也需要一定的时间。而且手术中需要做大量切开缝合,对技术要求也非常高。
这要放在以前,绝对是需要调动好几名科主任一起会诊处理的大手术。
现在,这些压力全在卡维一个人身上。
他不敢对肠管做太多形状上的改变,他不敢把埃德姆当成费尔南那样去手术,他不敢赌。
手术的本意不是为了炫耀自己的技术,而是为了以最低的健康成本去尽可能完成手术目的。所以他在反复练习之后选择了一种过程相对简单,同时也能将排尿功能的影响降到最低的手术方式。
“在前几天,我尝试过许多肠道改建方法,几乎每具尸体的肠管都被我用来做了重建。”
卡维接过护士送来的组织钳和纱布,说道:“之前所说的W形弯折、S形扭转、V形和T形吻合,我都试过。只要将管壁纵行剖开,去除掉它们原本的管状结构,然后再对侧边进行吻合连接起来,就能做成囊袋的形状。”
经他这么一说,那些还有点纳闷的医生总算跟上了思路,讨论声渐起:“原来是这样,倒是个不错的想法。”
“但完全剖开对吻合技术要求非常高啊.”
“还有血供,最关键的就是血供!肠管的切开再缝合如果处理不好,血供肯定受到影响,吻合口就算封闭得不错,时间一长也会出问题。”
“对,肠瘘,这是最麻烦的。”
“按照卡维医生的说法,其实肠系膜不用切断,只要缝合时够小心,血供应该不成问题吧。”
“不,你这种说法就有点想当然了。如此大范围的切开吻合肯定会造成血供问题,这不是一句‘小心’就能避开的。想想半年前,我们为什么还在为肠管吻合发愁?不就是因为操作上的不小心嘛,这种不小心难道很容易避免么?”
“确实.现在肠道吻合依然会出现很多肠瘘的情况。”
“别忘了,除了血供还有手术带来的感染,这也会影响肠管吻合。”
“是啊,肠道吻合看上去不算很难,但怕就怕出现万一,术后一旦出问题实在太麻烦了”
压在卡维心里的就是他们说的这个万一。
当然,他心里的万一并不是对肠管的吻合,毕竟肠道吻合是外科急诊的常备技能,早已烂熟于胸。
他怕的是还是过多的手术时长给埃德姆带来的负担:“按照原定计划,手术需要做好整整40cm的肠管重建,缝合距离超过1米,单是花在重建上的时间就要一个半小时。”
众人面前是一道非常简单的数学题,1.5+1.5=3小时
这其中还不包括最后的输尿管与新膀胱吻合,尿道口与新膀胱吻合,加上手术中求稳所带来的手速落差,四小时手术时间绝对算得上保守了。
“这样的话手术可能要五个小时太久了。”
“我从没见过那么长时间的手术。”
卡维开始游离升结肠,找到肝结肠韧带,准备切断:“所以在两天前,我放弃了所谓的复杂重建。而是想要通过改变结肠回肠所在位置,达到形成膀胱的目的。”
这是一句很模棱两可的话,在座许多人都没能听懂,也包括站在一旁观摩的马西莫夫和瓦特曼:“你这句话是什么意思?什么叫改变位置?”
“伱刚才说得天花乱坠,结果现在却要放弃重建?”
“马西莫夫老师,这其实也是一种重建,只不过和形状改变不同,我做的是位置上的变化。”卡维想了想,解释道,“如果硬要做比较的话,就是‘去掉解剖室的尸体,增设几个座位,那就是手术剧场’的感觉。”
什么乱七八糟的!!!
瓦特曼听得一头雾水,忍不住看向身边的马西莫夫,想从他那儿获得一些有用的信息,好让自己显得不那么尴尬。可马西莫夫更懵,根本没听懂卡维的意思。
“等我做下去就明白了。”
卡维截断肝结肠韧带,卡维丈量出长度后选择了20cm的升结肠,以及10cm的末端回肠【1】:“首先我还是要说明一下重建膀胱的抗反流机制,这与尿路感染息息相关。”
抗反流顾名思义就是防止进入膀胱囊袋的尿液,因为压力、身体姿势等原因重新返回输尿管。
“诸位肯定很了解尿路炎症,它会带来一系列症状和膀胱结石.”卡维让贝格特放下手里的蜡烛,只用吊顶上的灯光做回结肠离断,“去和达米尔冈准备消毒清洗液。”
“好。”
卡维分离升结肠的侧腹膜,用剪刀切开【2】:“.膀胱结石就是炎症刺激后引起的,但下尿路的炎症却很少上移进入肾脏,这是因为尿液自上而下的冲刷以及输尿管膀胱口的抗反流机制。
这原本就是膀胱输尿管解剖学上的一个重要标志,
手术肯定会有感染,不管是尿路内还是尿路外,以埃德姆先生的年纪和身体状况,感染是一定的。在基本一定会感染的大前提下,反流机制能有效保护上尿路。即使下尿路感染再严重,肾脏也是安全的。”
说罢,他指着还靠系膜连接在腹腔内的回盲部:“我所设立的抗反流机制一共有两道,第一道是输尿管与肠道之间的接口,第二道就得仰仗人体特殊的解剖结构了。”
“回盲部你说的是回盲瓣???”
“对。”
“没想到还有这个办法思路太清奇了!”
“但是卡维医生,选择回盲瓣就意味着肠道里的回盲瓣消失了,那还如何阻拦小肠食物过快进入大肠?结肠内的粪便回流怎么办?”
卡维点点头,看向提问的穆萨:“是个好问题。”
“所以?”
“所以.没什么所以。”卡维无奈地笑道,“这东西没了就是没了,还是让它去吧。”
非常利落的回答,利落得不像那个凡事都能想到奇妙点子的卡维。
“没办法重建么?”
“有是有,但没必要。”卡维用手指裹上湿纱布,做侧腹膜下方疏松网状组织的分离【3】,“没有回盲瓣只是造成一些腹泻罢了,但要是花更多时间去重建,可能会引起不必要的损伤。”
他边解释抗反流结构,边做着升结肠的游离工作。
不过这次的游离和以往都不同,卡维去掉了大部分疏松组织,却特地保留了一部分,只拉出了一部分肠管:“给我湿纱布,要热的。”
“来了。”
达米尔冈从消毒清洗液中拧出两块纱布松了过来,小心翼翼地盖在肠管上。
“在处理升结肠,也就是右半结肠的时候,一定要特别小心结肠下方的十二指肠【4】。”卡维用解剖剪小心处理着这里的组织,说道,“先手指探查,再暴露,随后才是分离。贝格特,清洗液好了没有?”
“快好了!”
“快好就过来帮忙,灯不够亮!”
“是!”
卡维松开肝曲周围的组织,翻转肠管,露出靠内侧的大量系膜:“我们要分清结肠动脉和肝曲分支,然后确定结肠切断位置。埃德姆先生的右半结肠并不长,我们一次性把它全切下来。”【5】
分清血管后,莫西埃用两把组织钳,横向钳夹结肠管,中间留出一条缝隙供卡维的手术刀做离断。
“注意保护住横结肠切口,待会儿要做端端吻合。”卡维向远处的达米尔冈问道,“清洁液准备好了么?”
“已经准备好了,30摄氏度左右的亚甲蓝生理盐水。”
“好,等我们切下回肠后,你来做冲洗。”
“是。”
回肠末段切除的做法和右半结肠处理相同,卡维就把这一步交给了莫西埃和赫曼。而他自己则小心拖着刚切下的右半结肠,说道:“接下去为了在不切开肠管做重建的前提下,我需要给结肠松个绑。”
“松绑?”
“我要去掉肠管周围的结肠带,解放结肠。”
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对于替代膀胱的储尿囊,原则上来说选用肠段位置有一定的生理性指征。但在临床实践中,外科医生的喜好占了更为主导的地位。
原因还是在于,不管是哪里的肠段,在丢失后都不会对病人造成太大影响,而最重要的控尿机制也和肠段位置没有关系。除了手术中必须保护的神经和尿道平滑肌,需要注意的是肠管处理,看得终究还是外科医生的手法,而不是取哪段肠管。
在把肠道做成储尿囊的发展历史中,外科医生们发挥了大量的空间想象。
重建的储尿囊需要秉持高容量、低压力、无反流和重吸收三个重要特点。
而这三点决定了卡维的选择。
“首先我们要了解膀胱的特性。”卡维找到了回盲部,提起了一段回肠,说道,“为什么一个3*4*5cm的囊袋能存放500ml的尿液?”
“是因为膀胱壁里面有很多褶皱,增加了它的顺应性。”瓦特曼答道。
“对,顺应性。”卡维说道,“肠管本身并不是膀胱,顺应性不大,膨胀后的回弹收缩性能却要强上一截。相同容量的尿液进入膀胱和肠管储尿囊,所带来的压力不同。所以我们需要将容量做大,不然病人术后就会受到尿频困扰。”
“这么看来没有太大弹性的结肠并不好。”马西莫夫说道,“而且你之前也说了清洁上的问题。”
“对,在刚才所说的基础上,回肠在所有肠段中的顺应性最大,收缩性却要小不少。只要选取的肠管够多,就能营造出高容量低压力的环境。”
在卡维出现之前,截取肠管再缝合绝对是件天马行空的事儿。
现在卡维出现已经大半年,在场已经有一半人学会了肠管吻合。
虽说真正在手术中实际操作过的人并不多,但听着本不该出现在这个时间节点的怪异手术,似乎没觉得太离谱。截取肠管在他们眼里,要求并不算太高,只不过作为材料的肠子形状固定,如何扩大容积才是关键。
“这些只是肠管,能用的也就是一小段而已。”
“是啊,就算做成长形隧道,顺应性也不大,大概也就100ml左右,远没有膀胱好用。”
“要真换成这种替代膀胱,那平时2-3小时一次的排尿就会变成半小时一次.”穆萨摇摇头,心中充满了疑惑,“卡维医生,别卖关子了,直接告诉我们吧,怎么做?”
“想要增加储尿囊的容积,我们需要做的就是改变肠段原先的形状。”卡维将手里的肠管做了几个简单的折叠,说道“去掉管形,重新缝合后改成S形、W形,或者更类似于椭圆形或者球形外观。”
想要找到最合适的形状,需要长时间的临床实践,从尸体到病人,缺一不可。
事实上,这种手术从开发到成熟消耗了全世界泌尿外科医生20多年的努力,最终选择的形状还是要看外科医生的熟练度,并非一成不变。
除去外形容积的建立,卡维还需要建立足够的抗反流机制。
现代泌尿外科可能对反流并不感冒,毕竟有足够强悍的抗生素、大量先进的外科手术器械以及足够成熟的术后医疗体系支持。
术后上尿路损伤其实要经过漫长的时间沉淀,少则数年,多则几十年不等。做尿流改道新膀胱术的病人基本都是老年人,寿命本就有限,所以抗反流有必要但不是第一顺位。
但在19世纪,卡维做的就是一锤子买卖。
手术结束治疗也就结束了,就算手术本身出了问题也基本失去了纠正机会,没多少人能扛住连续两次手术。没有复杂高效的术后支持,他能做的就是把所有问题都尽量塞进手术里解决。
但卡维也是人,不是神,想要靠双手解决所有问题是不现实的。
即使经过了多次解剖练习,即使全医院的尸体资源都送到了他的手里,即使莫西埃和他的配合已经非常默契,他也依然觉得手术成功率不会太高。
最多只有七成,如果保守一些这个概率可能只有一半而已。
谁让埃德姆不是之前的普鲁士士兵,更不是费尔南,高龄+肿瘤已经夺走了这位法国绅士的身体健康。
剖开肠管做大量形状改变会极大延长手术时间,并且术后恢复也需要一定的时间。而且手术中需要做大量切开缝合,对技术要求也非常高。
这要放在以前,绝对是需要调动好几名科主任一起会诊处理的大手术。
现在,这些压力全在卡维一个人身上。
他不敢对肠管做太多形状上的改变,他不敢把埃德姆当成费尔南那样去手术,他不敢赌。
手术的本意不是为了炫耀自己的技术,而是为了以最低的健康成本去尽可能完成手术目的。所以他在反复练习之后选择了一种过程相对简单,同时也能将排尿功能的影响降到最低的手术方式。
“在前几天,我尝试过许多肠道改建方法,几乎每具尸体的肠管都被我用来做了重建。”
卡维接过护士送来的组织钳和纱布,说道:“之前所说的W形弯折、S形扭转、V形和T形吻合,我都试过。只要将管壁纵行剖开,去除掉它们原本的管状结构,然后再对侧边进行吻合连接起来,就能做成囊袋的形状。”
经他这么一说,那些还有点纳闷的医生总算跟上了思路,讨论声渐起:“原来是这样,倒是个不错的想法。”
“但完全剖开对吻合技术要求非常高啊.”
“还有血供,最关键的就是血供!肠管的切开再缝合如果处理不好,血供肯定受到影响,吻合口就算封闭得不错,时间一长也会出问题。”
“对,肠瘘,这是最麻烦的。”
“按照卡维医生的说法,其实肠系膜不用切断,只要缝合时够小心,血供应该不成问题吧。”
“不,你这种说法就有点想当然了。如此大范围的切开吻合肯定会造成血供问题,这不是一句‘小心’就能避开的。想想半年前,我们为什么还在为肠管吻合发愁?不就是因为操作上的不小心嘛,这种不小心难道很容易避免么?”
“确实.现在肠道吻合依然会出现很多肠瘘的情况。”
“别忘了,除了血供还有手术带来的感染,这也会影响肠管吻合。”
“是啊,肠道吻合看上去不算很难,但怕就怕出现万一,术后一旦出问题实在太麻烦了”
压在卡维心里的就是他们说的这个万一。
当然,他心里的万一并不是对肠管的吻合,毕竟肠道吻合是外科急诊的常备技能,早已烂熟于胸。
他怕的是还是过多的手术时长给埃德姆带来的负担:“按照原定计划,手术需要做好整整40cm的肠管重建,缝合距离超过1米,单是花在重建上的时间就要一个半小时。”
众人面前是一道非常简单的数学题,1.5+1.5=3小时
这其中还不包括最后的输尿管与新膀胱吻合,尿道口与新膀胱吻合,加上手术中求稳所带来的手速落差,四小时手术时间绝对算得上保守了。
“这样的话手术可能要五个小时太久了。”
“我从没见过那么长时间的手术。”
卡维开始游离升结肠,找到肝结肠韧带,准备切断:“所以在两天前,我放弃了所谓的复杂重建。而是想要通过改变结肠回肠所在位置,达到形成膀胱的目的。”
这是一句很模棱两可的话,在座许多人都没能听懂,也包括站在一旁观摩的马西莫夫和瓦特曼:“你这句话是什么意思?什么叫改变位置?”
“伱刚才说得天花乱坠,结果现在却要放弃重建?”
“马西莫夫老师,这其实也是一种重建,只不过和形状改变不同,我做的是位置上的变化。”卡维想了想,解释道,“如果硬要做比较的话,就是‘去掉解剖室的尸体,增设几个座位,那就是手术剧场’的感觉。”
什么乱七八糟的!!!
瓦特曼听得一头雾水,忍不住看向身边的马西莫夫,想从他那儿获得一些有用的信息,好让自己显得不那么尴尬。可马西莫夫更懵,根本没听懂卡维的意思。
“等我做下去就明白了。”
卡维截断肝结肠韧带,卡维丈量出长度后选择了20cm的升结肠,以及10cm的末端回肠【1】:“首先我还是要说明一下重建膀胱的抗反流机制,这与尿路感染息息相关。”
抗反流顾名思义就是防止进入膀胱囊袋的尿液,因为压力、身体姿势等原因重新返回输尿管。
“诸位肯定很了解尿路炎症,它会带来一系列症状和膀胱结石.”卡维让贝格特放下手里的蜡烛,只用吊顶上的灯光做回结肠离断,“去和达米尔冈准备消毒清洗液。”
“好。”
卡维分离升结肠的侧腹膜,用剪刀切开【2】:“.膀胱结石就是炎症刺激后引起的,但下尿路的炎症却很少上移进入肾脏,这是因为尿液自上而下的冲刷以及输尿管膀胱口的抗反流机制。
这原本就是膀胱输尿管解剖学上的一个重要标志,
手术肯定会有感染,不管是尿路内还是尿路外,以埃德姆先生的年纪和身体状况,感染是一定的。在基本一定会感染的大前提下,反流机制能有效保护上尿路。即使下尿路感染再严重,肾脏也是安全的。”
说罢,他指着还靠系膜连接在腹腔内的回盲部:“我所设立的抗反流机制一共有两道,第一道是输尿管与肠道之间的接口,第二道就得仰仗人体特殊的解剖结构了。”
“回盲部你说的是回盲瓣???”
“对。”
“没想到还有这个办法思路太清奇了!”
“但是卡维医生,选择回盲瓣就意味着肠道里的回盲瓣消失了,那还如何阻拦小肠食物过快进入大肠?结肠内的粪便回流怎么办?”
卡维点点头,看向提问的穆萨:“是个好问题。”
“所以?”
“所以.没什么所以。”卡维无奈地笑道,“这东西没了就是没了,还是让它去吧。”
非常利落的回答,利落得不像那个凡事都能想到奇妙点子的卡维。
“没办法重建么?”
“有是有,但没必要。”卡维用手指裹上湿纱布,做侧腹膜下方疏松网状组织的分离【3】,“没有回盲瓣只是造成一些腹泻罢了,但要是花更多时间去重建,可能会引起不必要的损伤。”
他边解释抗反流结构,边做着升结肠的游离工作。
不过这次的游离和以往都不同,卡维去掉了大部分疏松组织,却特地保留了一部分,只拉出了一部分肠管:“给我湿纱布,要热的。”
“来了。”
达米尔冈从消毒清洗液中拧出两块纱布松了过来,小心翼翼地盖在肠管上。
“在处理升结肠,也就是右半结肠的时候,一定要特别小心结肠下方的十二指肠【4】。”卡维用解剖剪小心处理着这里的组织,说道,“先手指探查,再暴露,随后才是分离。贝格特,清洗液好了没有?”
“快好了!”
“快好就过来帮忙,灯不够亮!”
“是!”
卡维松开肝曲周围的组织,翻转肠管,露出靠内侧的大量系膜:“我们要分清结肠动脉和肝曲分支,然后确定结肠切断位置。埃德姆先生的右半结肠并不长,我们一次性把它全切下来。”【5】
分清血管后,莫西埃用两把组织钳,横向钳夹结肠管,中间留出一条缝隙供卡维的手术刀做离断。
“注意保护住横结肠切口,待会儿要做端端吻合。”卡维向远处的达米尔冈问道,“清洁液准备好了么?”
“已经准备好了,30摄氏度左右的亚甲蓝生理盐水。”
“好,等我们切下回肠后,你来做冲洗。”
“是。”
回肠末段切除的做法和右半结肠处理相同,卡维就把这一步交给了莫西埃和赫曼。而他自己则小心拖着刚切下的右半结肠,说道:“接下去为了在不切开肠管做重建的前提下,我需要给结肠松个绑。”
“松绑?”
“我要去掉肠管周围的结肠带,解放结肠。”
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